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要求发布公共记录

请填写此表格以请求发布公共记录(标题 51,§24a.1)

例如,患者、检查等。
例如,检查日期、检查等。
例如,患者姓名、出生日期、机构名称/地址
请求的目的
你要副本吗?
请求释放记录的人
在上面签名