要求发布公共记录 面包屑 首页 要求发布公共记录 请填写此表格以请求发布公共记录(标题 51,§24a.1) 记录类型 例如,患者、检查等。 公共记录日期 例如,检查日期、检查等。 定位信息 例如,患者姓名、出生日期、机构名称/地址 请求的目的 商业 新闻媒体 学者 作者 纳税人 其他 诉讼预期 你要副本吗? Yes No 请求释放记录的人 姓名 公司/代表 电子邮件 电话 地址 城市/城镇 州/省 - 选择 -阿拉巴马州阿拉斯加州美属萨摩亚亚利桑那阿肯色州武装部队(加拿大、欧洲、非洲或中东)美洲武装部队太平洋武装部队加利福尼亚科罗拉多州康涅狄格特拉华州哥伦比亚特区密克罗尼西亚联邦佛罗里达乔治亚州关岛夏威夷爱达荷州伊利诺伊州印第安纳州爱荷华州堪萨斯肯塔基州路易斯安那州缅因州马绍尔群岛马里兰马萨诸塞州密歇根州明尼苏达密西西比州密苏里州蒙大拿内布拉斯加州内华达州新罕布什尔新泽西州新墨西哥纽约北卡罗来纳北达科他州北马里亚纳群岛俄亥俄州俄克拉荷马州俄勒冈帕劳宾夕法尼亚州波多黎各罗德岛南卡罗来纳南达科他州田纳西州德克萨斯州犹他州佛蒙特维尔京群岛弗吉尼亚华盛顿西弗吉尼亚威斯康星州怀俄明州 邮编/邮政编码 国家 - 没有任何 -阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚美属萨摩亚安道尔安哥拉安圭拉南极洲安提瓜和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴岛阿森松岛澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴哈马巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚波斯尼亚和黑塞哥维那博茨瓦纳布维岛巴西英属印度洋领地英属维尔京群岛文莱保加利亚布基纳法索布隆迪柬埔寨喀麦隆加拿大加那利群岛佛得角加勒比海荷兰开曼群岛中非共和国休达和梅利利亚乍得智利中国圣诞岛克利珀顿岛科科斯(基林)群岛哥伦比亚科摩罗刚果 - 布拉柴维尔刚果 - 金沙萨库克群岛哥斯达黎加克罗地亚古巴库拉索塞浦路斯捷克科特迪瓦丹麦迭戈加西亚吉布提多米尼克多明尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚斯威士兰埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐济芬兰法国法属圭亚那法属波利尼西亚法属南部领地加蓬冈比亚乔治亚州德国加纳直布罗陀希腊格陵兰格林纳达瓜德罗普关岛危地马拉根西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德和麦克唐纳群岛洪都拉斯中国香港特别行政区匈牙利冰岛印度印度尼西亚伊朗伊拉克爱尔兰马恩岛以色列意大利牙买加日本球衣约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯科索沃科威特吉尔吉斯斯坦老挝拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦士登立陶宛卢森堡中国澳门特别行政区马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克岛毛里塔尼亚毛里求斯马约特岛墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古黑山蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克缅甸(缅甸)纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰荷属安的列斯新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃诺福克岛北马里亚纳群岛北朝鲜北马其顿挪威阿曼外围大洋洲巴基斯坦帕劳巴勒斯坦领土巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特凯恩群岛波兰葡萄牙波多黎各卡塔尔罗马尼亚俄罗斯卢旺达团圆萨摩亚圣马力诺沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉利昂新加坡圣马丁斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚岛和南桑威奇群岛韩国南苏丹西班牙斯里兰卡圣巴泰勒米圣赫勒拿圣基茨和尼维斯圣卢西亚圣马丁圣皮埃尔和密克隆圣文森特和格林纳丁斯苏丹苏里南斯瓦尔巴和扬马延瑞典瑞士叙利亚圣多美和普林西比台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚泰国东帝汶多哥托克劳汤加特立尼达和多巴哥特里斯坦达库尼亚突尼斯火鸡土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢美国离岛美属维尔京群岛乌干达乌克兰阿拉伯联合酋长国英国美国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图梵蒂冈城委内瑞拉越南瓦利斯和富图纳撒哈拉沙漠西部也门赞比亚津巴布韦奥兰群岛 提出请求的人签名 在上面签名